ما تحتاج معرفته فيما يخص آفات الصماماتالجراحية.

1- الآفات التاجية الرثوية: إذا أصيب الصمام التاجي بالرثية فإما أن يحدث تضيق صمامي (من التحام الوريقتين ابتداءً من زاويتي الصمام أو التحام النسج تحت الصمام)؛ وإما يحدث قصور صمامي (من انسدال إحدى الوريقتين أو كلتيهما أو من انكماش الوريقتين بحيث تستحيل مطابقتهما). وقد تحدث الظاهرتان معاً (أي التضيق مع القصور)، وهي الحالة الأكثر شيوعاً. ويتبع الداء التاجي (التضيق خاصة) ازدياد ضغط الشريان الرئوي والمقاومة الرئوية، كما يتبعه توسع الأذينة اليسرى، وربما إصابة المريض بالرجفان الأذيني (نحو نصف الحالات). وتمهد كل من الظاهرتين الأخيرتين لتخثر الدم في الأذين وربما انطلاق صمات شريانية محيطية.

ويعالج التضيق الصمامي بالتوسيع، إما بالبالون عن طريق القثطرة القلبية؛ وإما بعملية قلب مغلق (بوساطة أصبع الجراح، أو موسع ميكانيكي يُدخَل في البطين الأيسر عبر قمة القلب)؛ وإما بعملية قلب مفتوح بالرؤية المباشرة، حيث يحرر اتحاد زاويتي الصمام، ويحرر التحام النسج تحته. ويشترط في التوسيع التداخلي (بالقثطرة) وتوسيع القلب المغلق أن يتأكد الجراح من عدم وجود قصور أو تكلس في الصمام، ومن عدم وجود خثرة في الأذينة اليسرى.

أما القصور الصمامي فيعالج بعملية إصلاحية بالقلب المفتوح، وتتَّبع مبادئ الإصلاح التي وضعهاCarpentierفي أوائل الثمانينيّات (قد تشمل المعالجة استئصال قطعة موشورية من الوريقة الخلفية، أو تقصير الحبال الوترية أو نقلها أو فك التحامها، واستئصال الحبال الثانوية أو زرع حبال وترية صنعية)، ويحتاج معظم المرضى بعد العملية إلى تثبيت الإصلاح بزرع حلقة صنعية.

ويندر أن يستطيع الجراح معالجة التضيق والقصور إذا وُجدا معاً بمزيج من التوسيع والإصلاح، إنما يحتاج الصمام عندها إلى التبديل بشروط القلب المفتوح؛ إذا ترافقت الآفة بتليّف الصمام الشديد وتكلسه خاصة. ويُبقي معظم الجراحين عند استئصال الصمام على بعض الحبال الوترية التي توصل حواف الصمام إلى العضلات الحليمية حفاظاً على وظيفة البطين الأيسر.

ويستخدم معظم الجراحين بديلاً من الصمام التاجي المستأصل صماماً ميكانيكياً (معدنياً) له حجم الصمام المستأصل نفسه، يثبت إلى الحلقة الصمامية بخيوط صنعية من البولي استرpolyesterمتفرقة أو بغرزة شلالية (الشكـل6). وقد تطورت صناعة الصمامات الميكانيكية حتى أصبح من النادر اليوم أن تصاب بعطل ميكانيكي؛ وهي إما ذات وريقتين وإما وريقة واحدة، وتصنع هياكل معظم الصمامات وأقراصها اليوم من الفحم المعرض لحرارة عاليةpyrolytic carbonالذي يحاكي الماس متانة، وتُصنع حلقة الصمام الميكانيكي من نسيج يتقبله الجسم (مثل التفلون)، يسمح بوضع غرز التثبيت.

ومع أنه صار من المتوقع للصمامات الميكانيكية أن تعمل بصورة جيدة طوال حياة المريض، فإن علتها تكمن في حاجة المريض إلى تناول المميع طوال الحياة لتجنب تعرضها للتخثر ولانطلاق الصمات الشريانية. ولابد من مراقبة التمييع مخبرياً للتأكد من نسبته التي يجب أن تكونINR 2.5-3.5نحو مرّة كل شهر.

أما الخيار الثاني للصمامات البديلة في الموضع التاجي فهو الصمامات النسيجية التي تصنّع من صمامات الحيوانات (الخنزير أو البقر). هذه الصمامات تجنب المرضى تناول المميعات بعد الأشهر الستة الأولى من تركيبها (إلا إذا كان التمييع ضرورياً بسبب الرجفان الأذيني أو عرطلة حجم الأذينة). لكن هذه الصمامات ذات عمر محدود لإصابتها بعد بضع سنوات بالتنكس والتكلس المؤديين إلى التضيق والقصور. ويقتصر اليوم استعمال هذه الصمامات الحيوانية على المرضى الذين تجاوزوا الخامسة والستين (لأنه من المعروف أن هذه التبدلات التنكسية تتباطأ في الظهور كلما ازداد عمر المريض). وقد ثبت عدم صلاحية الصمامات النسيجية المستأصلة من الإنسان (الصمامات البشرية) في الموضع التاجي.

ومن مضاعفات الصمامات البديلة (سواء منها الميكانيكية أم النسيجية) التهاب الشغاف الذي يحدث إما باكراً (في غضون شهر من العملية) بسبب تلوث يحصل عادةً في أثناء العملية بجراثيم العنقوديات الذهبية أو سلبيات الغرام أو الفطور؛ وإما بعد فترة متأخرة بسبب تجرثم دموي (كما يحدث بعد خلع ضرس متنخر أو قثطرة مثانة مجرثمة، أو بعد تشكل خراج في مكان ما من الجسم). وقد يتسبب التهاب الشغاف بانقلاع ناحية من حلقة الصمام المزروع. وتبقى الوقاية بتطبيق شروط التعقيم في غرفة العمليات وبتناول الصادات الواسعة الطيف قبل العملية وفي أثنائها وتجنب الالتهابات الجرثومية بعد العملية هي الأساس في تجنب هذه المضاعفة الخطرة. أمّا العلاج فيتفق معظم الجراحين اليوم على التداخل الجراحي الباكر بعد تغطية المريض بالصادات الواسعة الطيف فترة أيام قليلة، واستئصال الصمام المصاب وتبديله بعد تطهير موقعه جيداً.

ومن مضاعفات الصمامات الميكانيكية النادرة تكسر الكريات الحمر وحدوث فقر الدم، ويحدث هذا خاصةً إذا بقي ممال مهم عبر الصمام بعد زرعه، وعند حدوث تسريب محدود في ناحية من حلقة الصمام.

2- آفات الصمام التاجي المكتسبة الأخرى: قد يصيب الصمام التاجي آفات تنكسية تسبب القصور بسبب انسدال إحدى الوريقتين أو كلتيهما. وتعالج هذه الحالات بتطبيق مبادئCarpentierفي إصلاح الصمام التاجي التي سبق ذكرها.

كذلك قد يحدث القصور التاجي نتيجة اعتلال البطين الأيسر وتوسعه الناجم إما عن نقص التروية الإكليلية وإما عن اعتلال القلب الأساسي (الغامض). في هذه الحالة يتم الإصلاح بزرع حلقة صنعية تضيق الحلقة الصمامية الطبيعية، بحيث تكون مسافة تطابق حافتي الوريقتين 6ملم على الأقل.

ولا حاجة في أكثر من 90% من هذه الحالات الأخرى إلى تبديل الصمام.

3- آفات الصمام الأبهري المكتسبة: أهمها في بلادنا الآفات الرثوية التي تصيب الصمام الأبهري بنسبة أقل من التاجي، وتؤدي إلى التليف ثم التكلس، وتسبب عادة مزيجاً من التضيق والقصور.

وقد يصاب الصمام الثنائي الشرف بالتنكس أو بالتهاب الشغاف مسبباً درجات متفاوتة من التضيق والقصور، وكثيراً ما يتكلس الصمام الأبهري مع تقدم السن، ولاسيما إذا كان مشوهاً ولادياً بالأصل؛ مما يؤدي إلى إصابته بالتضيق وبعض القصور.

وقد يتأتى القصور الأبهري من توسع حلقة الصمام في متلازمة مارفانMarfanوأشباهها من الأمراض التنكسية، كما قد يتأتى القصور من أمهات الدم الأبهرية الحقيقية أو المسلخة، وفي حالات نادرة من إصابة الأبهر بداء الإفرنجي.

ويستطب التداخل على التضيق الأبهري مهما كان سببه إذا تجاوز الممال الأعظمي عبر الصمام 60ملم زئبق في حال وجود وظيفة قلب جيدة، (ودون ذلك إذا كانت الوظيفة سيئة). وتعالج معظم حالات التضيق المكتسبة في البالغين بتبديل الصمام بعملية قلب مفتوح، مع مراعاة الحذر من الصمات الكلسية إذا كان الصمام وحلقته متكلسين، وتحتاج الحلقات الأبهرية الضيقة إلى التوسيع قبل زرع الصمام بشق الحلقة عند منتصف الوريقة اللا إكليلية أو بين الوريقتين اللاإكليلية واليسرى وزرع رقعة من التأمور أو القماش الصنعي بين حافتي الشق.

ويستخدم معظم الجراحين الصمامات الميكانيكية المثبتة إلى الحلقة تحت مستوى الفوهتين الإكليليتين صمامات بديلة (الشكل 7). وتحتاج هذه الصمامات إلى التمييع طوال الحياة كما هي الحال في الصمامات الصنعية التاجية، مع فارق أن مستوى التمييع يمكن أن يكون أخفض (INR 2-2.5)؛ لأن مضاعفة التخثر هي أقل حدوثاً في الموضع الأبهري. كما يستعمل معظم الجراحين الصمامات النسيجية بدائل بعد سن الـ 65 لتفادي التمييع، ولأن عمرها يقدر بـ (10-15) سنة في الأعمار المتقدمة.

ويفضل بعض الجراحين استخدام الصمامات البشرية بدائل لا تحتاج إلى التمييع في متوسطي الأعمار والمسنين، ويقدر معدل بقيا هذه البدائل قبل إصابتها بالتنكس وسطياً بنحو 12عاماً. كما يفضل بعضهم استخدام الطعم الرئوي الذاتي (عمليةRoss) في الأطفال والمراهقين والشباب، إذ ثبت أن هذا الطعم يصلح طوال الحياة؛ ولو أنه غالباً ما يحتاج المريض إلى تبديل الصمام البشري أو الحيواني الذي استُعمل في هذه العملية بديلاً من الصمام الرئوي في مدة تقدر وسطياً بنحو 12 سنة.

أما فيما يخصّ القصور الأبهري فيستطب التداخل الجراحي عليه إذا تجاوز (+1.5) في دراسات فائق الصوت (إيكو)، ويندر أن يتمكن الجراح من تطبيق معالجات جراحية محافظة لمعالجة القصور غير المصحوب بالتضيق؛ إذ لم يثبت حتى الآن استمرار فعاليتها على المدى الطويل، لكن بالإمكان الحفاظ على وريقات الصمام في حالات توسع حلقة الصمام مع سلامة وريقاته بعمليات جراحة خاصة.

وتحتاج معظم حالات القصور الأبهري اليوم إلى تبديل الصمام ببدائل شبيهة بما ذكر في مجال التضيق الصمامي الأبهري، مع فارق أنه يفضل عدم إجراء عملية روس للمصابين بتوسع الحلقة الصمامية لارتفاع نسبة تعرضهم لتوسع الطعم الرئوي الذاتي في المستقبل.

ولا تختلف مضاعفات الصمامات البديلة الأبهرية (من حيث التهاب الشغاف وغيره) عما ذكر في تبديل الصمام التاجي.

4- التضيق تحت الصمامي الأبهري العضلي الغامضidiopathic hypertrophic subaortic stenosis (IHSS): يتصف هذا التضيق المجهول المنشأ بتضخم عضلي في مخرج البطين الأيسر ناحية الحاجز بين البطينين، وتظهر أعراضه (الزلة التنفسية الجهدية وآلام الصدر غير الوصفية) في سن الشباب عادةً، وقد يرافقه تشوه في الوريقة الأمامية للصمام التاجي. وتعالج الحالات الخفيفة منه دوائياً (محصرات بيتا خاصة)، ويحتاج بعض المرضى إلى خزع عضلة الحاجز المتضخمة عن طريق جذع الأبهر بعملية قلب مفتوح.

5- أم الدم الأبهريةthoracic aortic aneurysm: تحدث هذه من ضعف جدار الأبهر إما بسبب تصلب الشريان؛ وإما تنخر الطبقة المتوسطة الكيسي (الذي يكثر حدوثه في متلازمة مارفانMarfan syndrome)؛ وإما أسباب نادرة أخرى كالإفرنجي. وتختلف الأعراض بحسب موقع أم الدم (الأبهر الصدري النازل، أو الصاعد، أو القوس الأبهرية)، وبحسب الأعضاء المضغوطة بأم الدم، وتشمل: البحة الصوتية، وعسر البلع، واحتقان أوردة الوجه، ومتلازمة هورنرHorner، والزلة التنفسية إذا ترافقت أم دم الأبهر الصاعد وقصور صمامي أبهري. وتنتهي أم الدم الأبهرية بالانفجار لجوف الجنب أو القصبات أو المريء أو للخارج عبر جدار الصدر بعد مرور عدد من السنوات؛ إذا لم تعالج.

وتعالج حالات أم الدم في الأبهر النازل باستئصالها جراحياً عبر شق خلفي جانبي في الصدر الأيسر وإبدالها أنبوباً من القماش الصنعي (عادة مصنوع من قماشDacron). ويستخدم أكثر الجراحين لذلك مجازة مؤقتة بين الشريان تحت الترقوة الأيسر (أو الأذين الأيسر) والشريان الفخذي، أو مجازة قلبية رئوية جزئية بين الوريد والشريان الفخذيين؛ منعاً لازدياد الحمل التلوي للقلب نتيجة إغلاق الأبهر في أثناء العملية، ولتفادي حدوث شلل الطرفين السفليين أو تموُّت أحشاء البطن بسبب نقص تروية النخاع الشوكي والأحشاء.

أما أمهات دم الأبهر الصاعد فتحتاج إلى الاستئصال إذا تجاوز قطر الأبهر 5 سم، ويتم ذلك باستخدام مجازة قلبية رئوية كاملة عن طريق شق طولاني في منتصف عظم القص، وإبدال أم الدم أنبوباً قماشياً صنعياً، وقد يضطر الجراح إلى تبديل الصمام الأبهري في الوقت نفسه أو استخدام أنبوب مركّب عليه صمام صنعي تخاط إليه فوهتا الشريانين الإكليليين (عملية بنتالBentall) (الشكل 8)، وذلك إذا شملت أم الدم جيوب فالسالفا وسببت القصور الصمامي الأبهري.

6- أم الدم الأبهرية المسلخة :dissecting aortic aneurysmأهم سببين لتسلخ الأبهر هما تنخر الطبقة المتوسطة الكيسي وتصلب الشريان الأبهر. ويعدّ تسلخ الأبهر إحدى المضاعفات المعروفة لمتلازمة مارفان، ويبدأ التسلخ عادة (فوهة الدخول) إما في الأبهر الصاعد (فوق فتحتي الشريانين الإكليليين) حيث قد يمتد بعيداً ليشمل القوس الأبهرية والأبهر النازل وتفرعاتهما، وإما يمتد قريباً ليسبب قصور الصمام الأبهري وربما تسلخ أحد الشريانين الإكليليين.

وقد يبدأ التسلخ بعد منشأ الشريان تحت الترقوة الأيسر، ويمتد لمسافات مختلفة في الأبهر النازل والبطني. وفي حالات نادرة يبدأ التسلخ في القوس الأبهرية.

وتنتهي أم الدم المسلخة عادة بالانفجار في جوف التأمور أو الجنب ما لم تعالج. والمصابون هم عادة من ذوي الضغط الشرياني المرتفع. والشكوى المدرسية هي ألم فجائي في الصدر قد ينتشر للظهر، وقد يمتد للطرفين السفليين، وربما ظهرت أعراض انسداد واحد أو أكثر من الشرايين المحيطية وعلاماته إذا شملها التسلخ (بما فيها السكتة الدماغية وقصور الكليتين الحاد)، كما قد تظهر أعراض الصدمة (نتيجة نقص حجم الدم الفعال).

والإنذار سيئ جداً إذا لم تتمّ المعالجة؛ إذ يتوفى ما يقرب من 90% من هؤلاء المرضى في 3 أشهر، ويتم التشخيص بدراسة تخطيط الصدى (الإيكو) الصدري أو - وهو الأفضل- تخطيط الصدى عن طريق المريء.

وللمعالجة الإسعافية تعطى الأدوية الخافضة للضغط الشرياني والضغط التفاضلي. وتفضل المعالجة المحافظة في أمهات الدم المسلخة في الأبهر الصدري النازل ما لم تحصل مضاعفات، أو يحصل تهديد بالانفجار، فتعامل عندها جراحياً كمعاملة أمهات دم الأبهر الصدري النازل، أي تستأصل القطعة المسلخة من الأبهر التي تحوي فوهة الدخول، وتخاط وريقتا الأبهر المسلخ من الناحية القريبة والبعيدة، ويستعاض عن القطعة المستأصلة بأنبوب من القماش الصنعي بعد تطبيق مجازة قلبية رئوية جزئية مؤقتة.

أما في حال أمهات الدم المسلخة في الأبهر الصاعد والقوس الأبهرية فلا بد من إجراء العملية بشروط القلب المفتوح حيث يقطع الجزء من الأبهر الصاعد الذي يحوي فوهة الدخول، وتخاط وريقتا الأبهر المسلخ من الناحية القريبة والبعيدة، ويستعاض عنها بأنبوب من القماش الصنعي. فإذا شمل التسليخ جيوب فالسالفا وأصيب الصمام الأبهري بالقصور فلا بد من تعديل الصمام الأبهري بعملية شبيهة بما وصف عند الحديث عن أمهات الدم الأبهرية الصاعدة.

7- آفات الصمام ثلاثي الشرف المكتسبةacquired tricuspid valve disease: ترافق هذه الآفات عادةً إصابات الصمام التاجي (والأبهري)، وتحصل معظم الأحيان نتيجة توسع البطين الأيمن؛ مما يعرض الصمام ثلاثي الشرف للقصور. وقد يصاب الصمام ثلاثي الشرف بآفة رثوية تسبب التحام زوايا الصمام (التضيق)، وعدم تطابقها (القصور).

ويعالج القصور الوظيفي إن كان مهماً (فوق +2 بدراسة فائق الصوت) بتصغير الحلقة الصمامية إما بالغرز الجراحية (الشكل 9) أو بزرع حلقة صنعية (وهو الأفضل) بشروط القلب المفتوح، وبعد إصلاح الصمام التاجي أو تبديله عادةً. وفي الحالات القليلة التي تحتاج إلى تبديل الصمام ثلاثي الشرف يفضل استخدام الصمامات الحيوانية، نظراً لازدياد احتمال مضاعفة التخثر في هذا الموضع ذي جريان الدم البطيء.