لا تختلف خطة العمل في المخاض والولادة من مجيء إلى آخر إلا في المراحل الأخيرة منها، لذلك سيتم التعرض في هذا البحث لإعداد الماخض منذ قبولها في المستشفى حتى مرحلة الولادة، ثم لدور المولد في ولادة المجيئات القمية على فرض أنها أكثر المجيئات مصادفة، وهي لا تختلف كثيراً عن المجيئات الوجهية. أما المجيئات المقعدية والمعترضة فقد اتجه تدبيرها في العقود القليلة الماضية نحو العملية القيصرية.
يفضّل توجيه الحامل إلى ضرورة الذهاب إلى المستشفى منذ بدء المخاض لإعطاء عناصر المستشفى فرصة كافية لإعدادها للولادة على نحو جيد.ويتم إعداد الماخض تبعاً للمراحل التالية:
1 ـتشخيص المخاض.
2 ـالاستجواب.
3 ـالفحص السريري.
4 ـالإجراءات المطبقة بعد قبول الماخض في المستشفى.
5 ـمراقبة المخاض ودور المولد فيه.
6 ـالولادة.
7 ـخزع الفرج وترميمه.
8 ـاستقصاء الممر التناسلي.
9 ـمراقبة النفساء في الدور الرابع من المخاض.
تشخيص المخاض الفعال في غاية الأهمية؛ لأنه من الخطأ الفادح عدّ الحامل في حالة مخاض فعال في الوقت الذي لاتزال فيه في مرحلة الدور الخفي (مخاض كاذب).
يقوم تشخيص المخاض على التأكد من فعالية التقلصات الرحمية وتواترها إضافة إلى تبدلات عنق الرحم وتشكل جيب المياه. ويعد الاتساع بمقدار 3 ـ5سم مع وجود تقلصات فعالة دليلاً مؤكداً على المخاض علماً أن بعض الحالات تكون تبدلات عنق الرحم فيها أقل تقدماً مع وجود تقلصات جدية. أما في حالات الشك فتراقب الحامل مدة ساعة أو أكثر ولا مانع من إعطائها في هذه الفترة بعض المسكنات اللطيفة (عدم إعطاء الدولوزال قبل التأكد من وجود مخاض فعال وتبدلات في عنق الرحم) ليعاد فحصها بعد ساعة إلى ساعتين.
ينحصر الاستجواب إذا كانت الماخض في دور مخاض فعال بمعرفة زمن بدء المخاض وتواتر التقلصات الرحمية وحركة الجنين وزمن انبثاق جيب المياه إن حدث. ولا مانع من التفصيل بالسوابق الولادية إذا كانت مقابلة الماخض للمرة الأولى وكان المخاض يسمح بذلك. كما تُسأل عن زمرتها الدموية وعامل ريزوسRh، ويجريان حالاً إن لم تكن الماخض تعرفهما.
يبدأ بفحص العلامات الحيوية فيعد النبض ويقاس التوتر الشرياني و درجة الحرارة، كما يُجرى فحص كامل للجسم إذا لم يُجر سابقاً.
يُجس البطن لتقويم شدة التقلصات الرحمية وتواترها والتأكد من مجيء الجنين، ويصغى إلى دقات قلبه سواء بالمسمع العادي أم بجهاز الدوبلر. ويجرى بعد ذلك مس مهبلي في شروط عقيمة بتبعيد الشفرين الكبيرين بأصابع اليد اليسرى للفاحص وإدخال سبابة اليد اليمنى مع الأصبع الوسطى في المهبل.
يجب الحصول على المعلومات المطلوبة كاملة بفحص واحد؛ لأن تكرار الفحوص مزعج للماخض ومؤهب للخمج، ويحذر حين الفحص من لمس المنطقة الشرجية خشية تعرض اليد الماسة للتلوث.
1 ـامّحاء عنق الرحم واتساعه.
2 ـتشكل جيب المياه أو انبثاقه إن حدث مع لون الصاء (السائل الأمنيوسي).
3 ـالمجيء والوضع ونوع الوضع.
4 ـتدخل المجيء ودرجة تراكب عظام القحف.
5 ـاستقصاء سعة الحوض إن أمكن.
1 ـالعلاقة بين أخفض نقطة من المجيء وبين مستوى الشوكين الوركيين، وكلما كانت أخفض من مستواهما كان التدخل أعمق.
2 ـتدل معانقة إصبع الفاحص للوجه الخلفي لوصل العانة على عدم التدخل.
3 ـإذا أمكن إدخال إصبع واحدة بين قعر العجز والمجيء يكون المجيء متدخلاً، ويدل إدخال إصبعين على بدء التدخل، فيما يشير إدخال ثلاثة أصابع إلى عدم التدخل.
تشخيص انبثاق جيب المياه: يتوتر جيب المياه عادة في أثناء التقلصات الرحمية. فإذا لم يحدث الشعور بهذا التوتر أو لوحظ تدفق الصاء لدى دفع المجيء قليلاً إلى الأعلى فحدوث الانبثاق مؤكد.
تتم إجراءات القبول في المستشفى بعد التأكد من المخاض. فإذا لم تكن الولادة وشيكة الحدوث تجرى للماخض حقنة شرجية مفرغة وحلاقة منطقتي العانة والعجان، وتمنع من تناول المأكولات والمشروبات خشية التقيؤ إذا ما دعت الضرورة اللجوء إلى تخدير عام. وبالمقابل يوفر تميهها وتغذيتها عن طريق السوائل الوريدية سواء بمحلول سكري بنسبة 5% أم بمحلول مختلط.
ينحصر عمل المولد في هذا الدور بالانتظار مع المراقبة، فتُطمأن الماخض إلى حسن سير المخاض، ويُطلب منها الاسترخاء مع إجراء تنفس عميق وهادئ وبطيء في أثناء التقلصات الرحمية. ولا مانع من تنقلها داخل الغرفة في مطلع الدور الأول، بيد أنه يفضل اللجوء إلى السرير والاضطجاع في الوضع الذي تختاره لدى اشتداد التقلصات ولاسيما بعد إعطائها بعض المهدئات أو المسكنات كال?اليوم والدولوزال علماً أنه يفضل الإحجام عن إعطاء الأخير مالم يتجاوز اتساع العنق في الخروس ثلاثة أصابع وفي الولود إصبعين.
يكرر الفحص المهبلي في هذا الدور كل ساعتين إلا إذا استدعى تطور المخاض أقل من ذلك، كما يُصغى إلى دقات قلب الجنين كل 30 دقيقة ومراقبة العلامات الحيوية كل ساعة.
متى تم اتساع عنق الرحم يُبثق جيب المياه اصطناعياً ـإذا كان لا يزال سليماً ـ بطريقة عقيمة حين التقلص مع الانتباه لانطباق المجيء في الحوض وعدم انسدال السرر. ويستمر دور المولد بالانتظار مع المراقبة بيد أنه يكون أكثر انتباهاً لدى تقدم رأس الجنين في الحوض, فتنُقل الماخض إلى غرفة الولادة مع اقتراب المجيء من فوهة المهبل ويطلب إليها الكبس إلى الأسفل، فتمسك بقبضتي سرير الولادة مع كل تقلص وتقوم بأخذ شهيق عميق في بدء التقلص ثم توقف التنفس وتكبس باتجاه الشرج، ويضاعِف هذا العمل من شدة التقلص الرحمي كما يساعد على سرعة تقدم المجيء.
متى تمدد العجان وبدأ المجيء بالظهور من خلال الشفرين الكبيرين تحضّر الماخض للولادة برفع طرفيها السفليين للوضع الولادي، وتطهَّر الأعضاء التناسلية ثم تغطى المنطقة المحيطة بها برفادات معقمة. ويرافق تمدد العجان في هذه المرحلة خروج بعض المواد البرازية من الفرج والبول من الإحليل.
ومتى توتر العجان إلى درجة متقدمة يُجرى خزع الفرج الواقي تحت تخدير موضعي أو ناحي . وتساعد ولادة الرأس إلى أن يتم تخلصه.
ومتى تقدم ظهور الرأس من خلال الشفرين الكبيرين يجري ردفه للحد من سرعة تقدمه وحماية العجان من التمزق أو امتداد جرح الخزع، وتساعد ولادة الرأس إلى أن يتم تخلصه.
يمكن للمولد أن يساعد على تخلص الرأس بإجراء عمل رتجنRitgenويكون بالإمساك بذقن الجنين من خلال العجان ومحاولة دفعها إلى الأعلى لتسهيل انبساط الرأس وتخلصه.
متى تمت ولادة رأس الجنين إذا تبين وجود التفاف بالسرر حول عنقه يجرى تحريره إن أمكن، أو قطعه بين ملقطين إذا كان قصيراً.
ينظف أنف الجنين وفمه من المفرزات بعد ولادة رأسه ويباشر بولادة جذعه بجر رأسه عند العنق إلى الأسفل لتخليص الكتف الأمامية ثم إلى الأعلى لتخليص الكتف الخلفية، ومتى تخلصت الكتفان يجر الجذع إلى الخارج وبذلك يأتي دور المخاض الثاني إلى نهايته.
يمسك الوليد بعد ولادته بطريقة أمينة خشية تزلقه وسقوطه بحيث يكون رأسه متدلياً إلى الأسفل، وترشف مفرزاته الأنفية والفمية بوساطة ممص من اللدائن أو كهربائي، ثم يقطع الحبل السري بعد التقاطه بملقطين ويسلم إلى المساعدة للاهتمام به. ينتظر المولد بعد ولادة الجنين بضع دقائق للسماح للمشيمة بالانفكاك والهجرة إلى المهبل. ويُعرف ذلك بارتفاع قعر الرحم إلى الأعلى وتطاول الحبل السري خارج الفرج مع خروج دفقة من الدم. وللتأكد من انفكاكها وهجرتها يمسك بالحبل السري باليد اليمنى ويدفع جسم الرحم باليد الموضوعة فوق العانة إلى الأعلى، فإذا تبين عدم قصر الحبل السري يقوم بدفع جسم الرحم إلى الأسفل مع إجراء شد لطيف على الحبل السري مما يؤدي إلى خروج المشيمة جارة معها أغشية الجنين، فتوضع على منضدة لاستقصائها والتأكد من تمامها؛ لأن فقدان أي قطعة منها قد يؤدي إلى نزف شديد تكون له عواقب خطيرة.
تقوم المساعدة في هذه الأثناء بإعطاء النفساء حقنة من المترجين (إذا لم يكن له مضاد استطباب) أو الأوكسيتوسين عن طريق الوريد ببطء بغية تحريض الرحم على الانقباض والحيلولة دون نزف العطالة. ويقوم المولد بجس كرة الأمان فوق العانة والتأكد من انقباضها حتى يغدو قوامها خشبياً.
لم ينته دور المولد بعد؛ بل عليه القيام باستقصاء الممر الولادي للتأكد من سلامته، فيستقصي عنق الرحم ويخيطه إذا كان ممزقاً، ثم يستقصي المهبل ويرمم التمزقات المشاهدة فيه ولاسيما النازفة منها، وأخيراً يرمم خزع الفرج.
يكون خزع الفرج الواقي إما متوسطاً وإما متوسطاً جانبياً (الشكل 9). ولكل منهما ميزات ومحاذير، فالخزع المتوسط أسهل إجراءً وأقل نزفاً وأسرع شفاءً وأقل ألماً، لكنه قابل للامتداد إلى مصرة الشرج ورضها أو تمزيقها؛ في حين أن الخزع المتوسط الجانبي أكثر ألماً وأغزر نزفاً وأصعب شفاءً لكنه لا يمتد إلى مصرة الشرج.
يرمم أي من الخزعين على طبقات للمحافظة على الوضع التشريحي الأساسي للمنطقة.
إذا أصيبت مصرة الشرج بالتمزق ترمم وحدها إضافة إلى ترميم الخزع أو التمزق المرافق.
يقوم المولد بعد الانتهاء من ترميم الخزع بالتأكد من انقباض كرة الأمان ثانية وعدم وجود نزف مهبلي مهما قلت كميته، وبذلك تكون الولادة قد أتت إلى نهايتها بسلام.
تنقل النفساء بعد استقرار وضعها إلى غرفة المراقبة حيث تتم مراقبة علاماتها الحيوية وعدم حدوث نزف مع استمرار انقباض الرحم مدة تراوح بين 30 ـ120 دقيقة أو أكثر تبعاً لوضعها الولادي والعوامل الأخرى المؤهبة لنزف الخلاص.
أما الوليد فتقوم إحدى المساعدات بالاهتمام به من حيث رشف مفرزاته وتدفئته وتنبيهه كي يبدأ بالتنفس والصراخ. ومتى استقرت حاله تقوم بربط جذمور السرة على بعد 4سم من الجلد وقص الزائد منها. كما تضع سوار التعريف على معصمه بعد تدوين اسمه واسم أمه ورقم غرفة إقامتها.
"
العربية
