تحدث في أثناء الحمل تبدلات هرمونية استقلابية؛ ولاسيما في استقلاب السكريات، ويؤدي هذا إلى أمرين: أولهما أن المرأة السكرية تحصل لديها تبدلات مهمة في السكريdiabetesفي فترات الحمل المختلفة، وثانيهما أن المرأة غير السكرية قد يضطرب فيها استقلاب السكر الذي يكشف في أثناء الحمل، ويعرف بالسكري الحمليgestational diabetes mellitus.
تكون خصوبة المرأة السكرية المعالجة طبيعية إذا كان السكري من النمط 1 أو 2، فقد تحمل وتلد عدة ولادات إذا رغبت في ذلك، وقد تحسن إنذار الحمل كثيراً في النساء السكريات وكذلك في سياق السكري الحملي في العقدين الأخيرين (وفيات الأطفال حول الولادة أو الجنين العرطل&hellip)؛ لكن لا تزال التشوهات مزدادة نسبياً مقارنة بغير السكريات (6 ـ8% مقابل 2 ـ3%) الأمر الذي يعزى إلى ارتفاع السكر في الأسابيع الأولى من الحمل. ولم تؤدِّ كل الجهود المبذولة لضبط السكر منذ تشخيص الحمل إلى خفض نسبة التشوهات في السكريات. وهنا يأتي دور التخطيط للحمل مسبّقاً وضبط السكر قبل السماح للسكرية بالحمل.
تنقص الحاجة إلى الأنسولين في بداية الحمل، ويزداد حدوث هبوط السكر في هذه الفترة بسبب ارتفاع الإستراديول والبروجسترون من جهة؛ وبسبب صعوبة تغذية بعض النساء لإصابتهن بأعراض الوحام في الأسابيع الأولى من جهة ثانية. وبدءاً من الشهر الرابع للحمل تزداد المقاومة للأنسولين حين تبدأ المشيمة إفراز الهرمونات مثل هرمون النمو (GH) والهرمون المطلق للموجهة القشرية (CRH) والهرمون المشيمي المولد للحليب (HLP) الذي يعدّ أهمها وأشدها تأثيراً.
تؤدي هذه التبدلات إلى ظهور السكري في النساء اللواتي تعجز معثكلاتهن عن زيادة إنتاجها من الأنسولين كما تزداد الحاجة إلى الأنسولين في النساء المعالجات به.
1 ـالتعرض لهبوط السكر في الأسابيع الأولى للحمل والميل إلى زيادة جرعات الأنسولين في الثلثين الثاني والثالث منه.
2 ـتفاقم اعتلال الشبكية السريع في فترة الحمل؛ لذا ينصح بتقييم وضع الشبكية قبل الحمل وعلاجها بالليزر إن لزم.
3 ـزيادة نسبة حدوث الانسمام الحملي.
4 ـتفاقم الاعتلال الكلوي إن كان موجوداً من قبل.
1 ـالتشوهات الجنينية: تصل في غالب الإحصاءات الغربية إلى 6 ـ 8% (2 ـ3% في غير السكريات)، وأكثر التشوهات المشاهدة شيوعاً هي القلبية، ومنها تبادل منشأ الأوعية والفتحة بين البطينين وتضيق برزخ الأبهر، كما أن ضخامات العضلة القلبية شائعة؛ لكنها غالباً ما تتراجع تلقائياً.
2 ـالإجهاضات المتكررة.
3 ـالجنين العرطل، وهو ناجم عن السكر غير المضبوط في الحامل، ويقل حدوث هذه المضاعفة كثيراً حين ضبط السكر جيداً.
4 ـالمَوَه الأمنيوسي، وغالباً ما يترافق والجنين العرطل؛ لكن لا يبدو أن إنذاره أسوأ في السكريات.
5 ـالولادة المبكرة.
6 ـتألم الجنين: ويمكن الوقاية منه بالضبط الجيد للسكر.
7 ـتأخر النضج الرئوي: ويؤدي إلى عسر تنفس حين الولادة.
8 ـهبوط السكر في الوليد: وقد قل كثيراً بضبط السكر الجيد في أثناء الولادة والحمل. ويكون هبوط السكر باكراً في الساعات الأولى بعد الولادة، ويتوقف عادة بعد ساعات أو أيام، ومن النادر أن يكون عرضياً؛ لذا ينصح بمراقبة السكر بعد الولادة مباشرة وبفترات قريبة. ويعالج بتسريب محلول سكري 10%، ويكتفي بعضهم بالتغذية الباكرة والمتواترة.
9 ـهبوط الكلس: وهو يشاهد على نحو شائع، وغالباً ما يكون بتفاقم هبوط الكلس الفيزيولوجي الملاحظ في الأيام الأولى بعد الولادة.
10 ـاليرقان: وهو أكثر شيوعاً في المواليد من أم سكرية؛ إذ إن لدى 10 ـ 15% من الولدان زيادة في الكريات الحمر (هيماتوكريت < من 70%) مما يتطلب المراقبة الشديدة.
11 ـداء الأغشية الهلامية أو الوهط التنفسي: غدا هذا الاختلاط نادراً مع تطور أساليب ضبط السكر في الحامل؛ ولكنه يشاهد في الولادات الباكرة أو حين يكون السكر سيئ الضبط في الحمل.
وأكثر ما يحدث الوهط التنفسي بسبب تأخر امتصاص السائل الأمنيوسي من الأسناخ الرئوية، ويتظاهر بتسرع التنفس والحاجة إلى الأكسجين على نحو أكبر من المعتاد. سير هذه الحالة سليم عادة، ويتحسن بعد ساعات من الأكسجة والعناية الجيدة بالوليد.
1 ـيجب أن يحدث الحمل في فترة يكون السكر مضبوطاً إلى أقرب ما يكون من الطبيعي؛ لذا تنصح المريضة بالانتقال إلى العلاج المكثف بالأنسولين متعدد الجرعات إذا لم تكن موضوعة مسبّقاً على هذا النظام.
2 ـيجب تقصي كل المضاعفات التنكسية السكرية قبل حدوث الحمل؛ وذلك بفحص الشبكية فحصاً دقيقاً وتصويرها بالفلورسيئين؛ كي تعالج بالليزر إذا لزم الأمر قبل الحمل (يمكن إجراء العلاج في أثناء الحمل إن لم يجر قبله).
كما تجرى دراسة لكشف اعتلال الكلية السكري قبل الحمل أيضاً؛ وهي عامل مهم في تحديد خطورة الحمل في السكريات. وكذلك يجب كشف ارتفاع الضغط الشرياني وعلاجه أو تعديل علاجه قبل الحمل بحيث تعطى أدوية غير مشوهة للجنين (إعطاء مثبطات الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسينACEIمضاد استطباب).
كما يتم تحري الأخماج البولية وعلاجها قبل الحمل.
بعد هذا التقييم يمكن وضع تشخيص خطورة الحمل في مريضة سكرية، ويعدّ وجود أذية كلوية مهمة أو عينية مهمة من مؤشرات الخطورة العالية في الحمل.
هو اضطراب استقلاب السكر الذي يشخص في الحمل سواء بدأ في أثناء الحمل أم كان موجوداً قبله ولم يشخص.
يختلف انتشار السكري الحملي من شعب إلى آخر ومن عرق إلى آخر. كما تختلف نسبة الإصابة بحسب طريقة تحري العوامل والعينة المدروسة، وتراوح هذه النسبة في الدراسات الغربية بين 1.4 و 14% من الحمول، وقد لوحظت زيادة النسبة في الآونة الأخيرة في مختلف الأعراق، وربما كان ذلك بسبب تقدم سن الحوامل.
تزداد نسبة حدوث السكري الحملي حين وجود:
1 ـقصة عائلية لسكري؛ ولاسيما في الأقرباء من الدرجة الأولى.
2 ـالبدانة.
3 ـالحامل أكبر من 45 سنة من العمر.
4 ـولادة سابقة لطفل وزنه أكثر من 4.1 كغ أو أقل من 2.7 كغ.
5 ـقصة سابقة لاضطراب تحمل السكر.
6 ـالانتماء إلى عرق لدية نسبة عالية من السكري من النمط 2.
7 ـسوابق ولادة طفل مشوه أو موت محصول الحمل غير مفسر حول الولادة.
8 ـبيلة سكرية في زيارة سابقة للحمل.
9 ـوجود متلازمة مبيض متعدد الكيسات (PCOS).
10 ـاستعمال الستيروئيدات القشرية.
وبالمقابل فإن تطبيق برنامج منتظم للرياضة يخفف من حدوث السكري الحملي.
لما كانت أعراض السكري الحملي قليلة جداً أو غائبة يلجأ إلى تحري العوامل. ولم يتم الإجماع على فئات النساء اللائي يجب إخضاعهن لذلك، فبعض المراجع العلمية تنصح بإجراء السبر في كل النساء، في حين ينصح بعضها الآخر بإجرائه فقط في الفئات العالية الخطورة. وفي جميع الأحوال تعدّ سورية من المناطق عالية الخطورة؛ لذا ينصح بإجراء السبر لكل الحوامل، وتعد الفترة بين 24 ـ 28 أسبوعاً هي الفضلى لذلك، ويمكن أن يتم هذا في الزيارة الأولى للحامل في الفئات عالية الخطورة (مثل وجود سوابق عائلية لسكري حملي ـ بدانة ـ قصة عائلية شديدة لسكري من النمط 2).
ويشخص السكري الحملي إن كان سكر الدم على الريق أكثر من 126ملغ%مل، أو كان سكر الدم العشوائي أكثر من 002 ملغ%مل، ولا حاجة إلى أي اختبار إذا تأكد هذا التحليل في اليوم التالي.
يمكن إجراء اختبار تحمل السكر في النساء الحوامل بإعطاء 50 غ من الغلوكوز بغض النظر عن توقيت آخر وجبة وفي أي وقت من النهار، ومعايرة السكر بعد ساعة. ويعد سكر الدم الذي يزيد على130ملغ% مل في البلازما غير طبيعي (لا تستعمل الأجهزة المنزلية للتشخيص؛ وإنما تستعمل فقط للمتابعة بعد التشخيص)، وتخضع النساء اللواتي كان الاختبار لديهن إيجابياً للاختبار المدرسي بإعطاء 100غ غلوكوز على الريق و معايرة السكر قبل ساعة وبعد ساعة وساعتين وثلاث ساعات، ويعدّ الاختبار مشخصاً للسكري الحملي إذا تجاوز السكر الحد الأعلى في تحليلين من أربعة تحاليل.
| الزمن صفر د | 95 ملغ % مل |
| الزمن 60 د | 180 ملغ % مل |
| الزمن 120 د | 155 ملغ % مل |
| الزمن 180 د | 140 ملغ % مل |
| اختبار تحمل سكر الدم في أثناء الحمل |
ولا يعتمد على إجراء الخضاب الغلوكوزي من أجل تشخيص السكري الحملي.
ثبت أن علاج السكري الحملي ينقص من المضاعفات الناجمة عنه.
1 ـ العلاج الغذائي:(أو الحمية الغذائية) يجب على كل امرأة حامل كان لديها سكري قبل الحمل، أو ظهر لديها سكري حملي أن تستشير الطبيب لوضع خطة غذائية تهدف إلى:
أ ـالمساعدة على الوصول إلى سكر دم طبيعي.
ب ـالحصول على زيادة وزن مناسبة في الحمل.
ج ـالمساعدة على نمو جنين طبيعي.
د ـالوقاية من التخلن.
ويتم ذلك بإعطاء كمية من الحريرات مناسبة محسوبة حسب الوزن المثالي للحامل، و تقدر بـ 30 كيلو كالوري/كغ/يوم، ترفع هذه النسبة أو تخفض بحسب وزن الحامل، فبدانة الحامل يمكن أن تؤدي إلى نمو الجنين نمواً زائداً بغض النظر عن ظهور سكري حملي كما أنها غالباً ما تزيد من المقاومة للأنسولين .
يقسم الراتب الحروري لدى الحامل إلى 40% من السكريات و20% من البروتينات و40% من المواد الدسمة؛ لأن سكر الدم بعد الوجبات مرتبط مباشرة بالسكريات الموجودة ضمن الوجبة، فكلما نقصت نقص السكر بعد الطعام .كما ينصح بأخذ السكريات من مصادر تحوي سكريات معقدة ( البقول ـ النشويات ـ الخضراوات).
لا تمنع المُحليات الصناعية (مثل الأسبرتام) في فترات الحمل لكن ينصح بالتقليل منها، وينصح بتقسيم الوجبات إلى ثلاث رئيسة وثلاث إضافية، ويستغنى عن الوجبات الإضافية في حال البدانة.
2 ـ العلاج بالأنسولين:تصبح إضافة الأنسولين ضرورية إن لم يضبط السكر بالحمية الغذائية، وهنا يجب استعمال نظام الجرعات المتعددة للأنسولين التي تحوي الأنسولين البطيء لضبط السكر الصباحي على الريق والأنسولين السريع لضبط السكر بعد الوجبات. ويمكن استعمال الأنسولين المعدل مثل ليزبرو أنسولينlispro insulinأو الأسبارت أنسولينaspart insulin الذي يؤدي إلى ضبط أفضل للسكر التالي للوجبات، وتعدل الجرعات بحسب المراقبة الذاتية للسكر من قبل المريضة.
3 ـ خافضات السكر الفموية:لم تتبنَّ منظمة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) استعمالها في أثناء الحمل؛ لكن بعض الدراسات على الغليبنكلاميدglibenclamide(الذي يعبر المشيمة على نحو قليل) وجدت أن استعماله في الأمهات الحوامل لم يؤد إلى تشوهات أجنة كما لم يزد من نسبة هبوط السكر في الولدان. وكذلك لم تظهر دراسات المتفورمينmetformin في الحوامل حدوث زيادة في تشوهات الأجنة؛ ولذا فليس استعماله في الحمل ممنوعاً.
أما باقي الزمر الدوائية الفموية فلا يوجد عليها دراسات كافية لإعطائها في أثناء الحمل.
إن مراقبة السكر عدة مرات يومياً بوساطة الأجهزة الصغيرة ضروري جداً في الحوامل، وينصح بإجراء المراقبة على الريق صباحاً وبعد الوجبات بساعة وبساعتين. يهدف علاج السكري في الحامل إلى الوصول إلى سكر دم أقل من 90ملغ% مل على الريق وألا يتجاوز 120ملغ%مل بعد ساعة من الوجبات، وهناك بعض المراجع التي تقبل بسكر على الريق مقداره 95ملغ%مل، وبعد ساعة 130 ـ140ملغ%مل وبعد ساعتين من الوجبات 120ملغ% مل.
يجب مراقبة الحامل السكرية ـ إضافة إلى السكر لديها ـ مراقبة عامة ككل الحوامل، فيراقب الضغط وأعراض الخمج البولي والانسمام الحملي وعلاماتهما، كالبيلة البروتينية ومعايرة حمض البول في الدم بفترات متقاربة؛ إذ إن الانسمام الحملي أكثر تواتراً بوجود السكري، وترتفع خطورة الحمل عند السكريات في هذا الانسمام.
عادة ما تبرمج الولادة أقرب ما يكون إلى موعد انتهاء الحمل الطبيعي، وتقبل الحامل في المستشفى قبل الولادة بوقت قصير إلا حين وجود مضاعفات في الجنين أو المرأة الحامل تستدعي دخول المستشفى في وقت أبكر من أجل المراقبة.
وتراقب ضربات قلب الجنين بالمرقاب في أثناء وجود المريضة في المستشفى.
الولادة الطبيعية مستحبة وفي تمام الحمل عندما تكون ممكنة، لكن الإحصاءات في الدول المتطورة تبدي حدوث الولادات في الأسبوع 37 وسطياً، وتتم ثلثا الولادات بالعملية القيصرية.
في حال الولادة الطبيعية بالطريق المهبلي يوضع للحامل مصل سكري 10% تسريب وريدي بسرعة ثابتة بمعدل لتر/8 ساعات مع تسريب وريدي للأنسولين النظاميregular insulinبمعدل 0.5 ـ 2 وحدة/ساعة بهدف الحفاظ على سكر دم بين 70 ـ 125ملغ%مل.
| أقل من 70 ملغ % مل | 0.5 وحدة/ ساعة |
| 70- 125 ملغ % مل | 1 وحدة/ ساعة |
| أكثر من 125 ملغ % مل | 2 وحدة/ ساعة |
| اختبار تحمل سكر الدم في أثناء الحمل |
يستمر تسريب المصل السكري حتى يتم إطعام المريضة حين تعود إلى جرعات الأنسولين الموصوفة قبل الحمل حتى لا يحدث هبوط سكر شديد. إذا لم تكن المريضة موضوعة قبل الحمل على الأنسولين توضع بعد الولادة على نصف جرعات الأنسولين الموصوفة في أثناء الحمل.
تطبق الخطة الموصوفة أنفاً في حال وجوب إجراء عملية قيصرية.
"
العربية
